Auteur : Antoine PUIFFE, David JACQUES
Indications :
La triple ostéotomie du bassin (TOB) est indiquée sur de jeunes chiens en croissance chez qui un diagnostic précoce de dysplasie coxo-fémorale a été posé. Le but de la chirurgie est de réaliser une ventroversion de l’acetabulum, afin d’améliorer la congruence articulaire de la hanche et ainsi de limiter l’évolution arthrosique inéluctable sur une hanche instable.
Nous réalisons une triple ostéotomie du bassin lorsque le recouvrement de la tête du fémur par le rebord dorsal de l’acetabulum sur une vue en grenouille est ≥50% et lorsque les hanches n’ont pas encore subi de remaniement arthrosique important. Sur un chien de grande race, l’opération donnera les meilleurs résultats vers l’âge de 5 à 6 mois.
Radiographies préopératoires d’un jeune Labrador de 7 mois présentant une dysplasie coxo-fémorale bilatérale. Le recouvrement acétabulaire permet ici un traitement par TOB sur la hanche droite.
RAD : Rebord acétabulaire dorsal, indiquant le recouvrement acétabulaire de la tête fémorale.
Ostectomie pubienne :
Une incision cutanée de 5 cm est réalisée sur la face médiale de la cuisse. Cette incision suit l’axe du membre, débute sur l’aspect ventral de l’acetabulum et s’étend distalement le long du bord crânial du muscle pectiné (P). Le muscle pectiné est facilement répérable en réalisant une abduction du membre ; on sent sur la face interne de la cuisse une corde se tendre qui correspond au muscle pectiné. Le fascia sous-jacent est incisé, exposant ainsi le renflement du muscle pectiné qui est alors isolé par dissection mousse.
P : Muscle Pectiné
TP : Tendon prépubien
L’origine du muscle pectiné (P) est séparée à l’aide de ciseaux de l’éminence iliopectinée du pubis. Des écarteurs de Hohmann sont utilisés pour rétracter les muscles afin d’exposer la branche pubienne, l’un est placé crânialement au pubis, le second est placé caudalement, dans le trou obturé (TO) tout en évitant soigneusement de coincer le nerf obturateur sous l’écarteur.
P : Muscle pectiné
BP : Branche crâniale du pubis
TO : Trou obturé
Le pubis est coupé crânio-caudalement, grâce à un ostéotome ou une scie oscillante, sur l’origine du muscle pectiné ou légèrement latéralement à celle-ci. Il est important de s’assurer que le pubis est coupé relativement proche de l’acetabulum pour prévenir une compression de l’urètre lors de la rotation.
BP : Branche crâniale du pubis
Ostéotomie ischiatique :
L’ischium (I) est exposé par une incision dorso-ventrale centrée sur la tubérosité ischiatique (TI). Le conjonctif sous-cutané est incisé selon la même ligne jusqu’au rebord caudal de l’ischium. La palette ischiatique est ensuite dégagée en surélevant dorsalement le muscle obturateur interne (O) jusqu’au bord caudal du trou obturé (TO). La face ventrale de l’ischium est ensuite exposée par élévation périostée des muscles semi-tendineux (ST) et semi-membraneux (SM). Un écarteur de Hohmann est mis dorsalement à la palette et un autre ventralement, la pointe des écarteurs de hohmann faisant saillie dans la partie la plus caudale du trou obturé.
I : Ischium
TI : Tubérosité ischiatique
O : Muscle obturateur récliné
TO : Trou obturé
ST + SM : Muscles semi-tendineux et semi-membraneux réclinés
Une scie fil de Gigli est ensuite passée crânialement à l’ischium (I) au travers du trou obturé. Le trait d’ostéotomie réalisé part du bord latéral du trou obturé (BL TO) pour finir au milieu de la table de l’ischium. L’ostéotomie est réalisée par des mouvements de va et vient de la scie fil.
I : Ischium
TI : Tubérosité ischiatique
BL TO : Bord latéral du trou obturé
I : Ischium
TI : Tubérosité ischiatique
Ostéotomie iliaque :
L’abord de l’ilium se fait latéralement par une incision légèrement curviligne partant cranialement du centre de la crête iliaque et se terminant caudo-distalement au grand trochanter (GT). Après dissection du conjonctif sous-cutané et incision du fascia glutéal profond suivant la même ligne, le septum entre les muscles fessier moyen (FM) et tenseur du fascia lata (TFL) est incisé. Cette incision s’étend de l’épine iliaque ventrale au bord crânial du muscle biceps fémoral (BF).
FS : Fessier superficiel
FM : Fessier moyen
GT : Grant trochanter
TFL : Muscle tenseur du fascia lata
BF : Muscle biceps fémoral
FV GC : Faisceau vasculaire et nerveux glutéal crânial
FS : Fessier superficiel
FM : Fessier moyen
GT : Grand trochanter
TFL : Muscle tenseur du fascia lata
BF : Muscle biceps fémoral
Les muscles fessier moyen (FM) et fessier profond (FP) sont désinsérés de la palette iliaque puis rétractés dorsalement au moyen d’un écarteur de Hohmann. Ventralement, l’insertion du muscle iliaque (I) est élevée, le muscle est alors rétracté ventralement.
Le corps de l’ilium (CI) est ainsi exposé. Le trait d’ostéotomie (TO), perpendiculaire à l’axe de l’ilium, est matérialisé par une marque réalisée avec un bistouri électrique. L’ostéotomie est réalisée juste caudalement au sacrum. La partie caudale du sacrum est repérée en passant un doigt ventromédialement à la palette iliaque.
FM : Muscle fessier moyen
CI : Corps de l’ilium
I : Muscle iliaque
FP : Muscle fessier profond
TO : Direction du trait d’ostéotomie matérialisée par un trait au bistouri électrique
Un élévateur à périoste (EP) est placé médialement à l’ilium pour protéger les structures sous-jacentes notamment le nerf sciatique. L’ostéotomie est réalisée grâce à une scie oscillante (SO) suivant le trait prédéfini.
FM : Muscle fessier moyen
FP : Muscle fessier profond
I : Muscle iliaque
TO : Direction du trait d’ostéotomie
SO : Scie oscillante
EP : Elévateur à périoste
L’about caudal de l’ilium est déplacé latéralement au moyen d’un davier réducteur. La partie crânio-dorsale de cet about, qui fait saillie et risque de créer une douleur en frottant sur le muscle fessier moyen, est excisée.
O : Ostectomie de la saillie crânio-dorsale
Fixation par plaque du trait d’ostéotomie iliaque :
Une plaque préangulée (ici 20°) est ensuite fixée sur l’ilium, en commençant par l’about caudal.
La fracture créée est ensuite réduite et la plaque fixée sur l’about crânial de l’ilium. La plaque est fixée en compression dynamique. L’angulation de la plaque permet d’obtenir la ventroversion acétabulaire recherchée. Les vis positionnées sur la partie caudale de l’ilium sont en général des vis corticales et celles placées sur la partie craniale des vis spongieuses.
VC : Vis en compression
TO : Trait d’ostéotomie comprimé
Pour terminer, la capsule articulaire peut être retendue par des sutures résorbables lentes monobrin (Poly-P-dioxanone, Monoplus™, déc 3)
S : Sutures sur la capsule articulaire
Résultats :
La rotation de l’acetabulum (ici de 20°) permet d’améliorer le recouvrement de la tête du fémur par l’acetabulum, limitant ainsi fortement le risque de subluxation coxo-fémorale. La restauration de rapports anatomiques quasi normaux permet de limiter le développement d’un phénomène arthrosique potentiellement douloureux et handicapant pour le chien adulte.
OIl : Ostéotomie iliaque
OIs : Ostéotomie ischiatique
OP : Ostéotomie pubienne
RAD : Rebord acétabulaire dorsal